台鐵普悠瑪列車2018年10月21日發生出軌事故,導致18人死亡、約271人受傷,為近年來最嚴重的台鐵事故。根據行政院調查小組之初步調查報告所獲致之結論為:列車出軌應該是一連串的錯誤造成,而非單一因素造成。由事故之分析可發現:台鐵對於營運風險控管仍不夠嚴謹,尚有改善的空間。而行政院也決定成立「運輸安全委員會」,獨立調查陸、海、空重大事故,建置更完全、完善的運輸環境。從這次的事故可看出鐵路行車人員的重要性,包含駕駛人員、行控人員及維修人員等彼此之間能各司其職,並遵守既定的標準作業程序,才能降低風險至一定程度。台鐵也應適時地建立基層人員的事故通報機制,並確認為何之前出軌事件沒有被有效地進行風險控管及風險消除。 |