居家跨專業合作照護

林女士，80歲，罹患高血壓、高血脂、退化性關節炎，每3個月定期回門診拿慢性病處方籤，藥物沒有規則服用，晚上那次常忘記吃，血壓控制不佳，因膝關節退化變形疼痛，行走困難，常到社區藥局拿止痛藥服用。林女士平時在家中照顧52歲智能不足的大兒子，因其子腸胃道出血，做胃鏡後發現胃潰瘍，需服藥4個月，另有慢性濕疹及灰指甲皮膚問題。平日中餐由基金會送餐到宅，週一到週五下午由長期照顧管理中心轉介基金會提供居家照顧服務員到宅協助其子外出及沐浴，並且打掃家務。病人的小兒子因車禍腦傷入住安養機構，二兒子已婚，因經商常駐大陸，二媳婦時常打電話或到家裡關心。這個案家，起初是其大兒子經轉介申請「居家醫療」照護服務，居家醫師及護理師到家中訪視評估後，發現主要照顧者其母親林女士也有醫療照護需求，且因膝關節疼痛行動不良，故同時申請兩位接受「居家醫療」。