提升自動包藥機正確率－－以某地區醫院為例

自動包藥機在提升調劑作業效率、彈性調整人力配置、縮短盤點時間及減少架儲空間等面向上，的確呈現其應有之效益與價值。雖然有眾多好處，可是2015年1月至5月間本院發生2 起藥物異常事件，皆起因於藥品外觀大小一致導致包藥機混藥之跡近錯失（near miss）。兩起事件分別為Fenoterol、Bromocriptine同為直徑6mm白色圓錠與Isosorbide dinitrate、Dihydroxyaluminium同為直徑9mm白色圓錠，由於大小一樣包藥機無法辨識，所以順利包出，且都為白色裸錠，藥師不易分辨，導致病人將藥物領回，所幸都尚未服用，發現錯誤後已全數追回修正。