中文摘要 |
105年接獲醫院通知〝邁柯唯〞連續式呼吸器無法正常運作,導致病患血氧濃度下降,進而危及生命之事件。經台灣悅廷和有限公司調查評估,認為該連續式呼吸器因維修後或使用者自行重新下載時使用舊版V6.01系統(目前版本為V7.0以上)軟體,造成無法預期之錯誤,使電路板內軟體資料毀損,進而導致電路板記憶體嚴重錯誤,造成呼吸器異常執行而重新啟動。又因重新啟動失敗後,導致呼吸器進入'安全模式'(預設安全模式為小兒模式,壓力控制通氣),惟上述問題將同時觸發機器產生技術性錯誤(Technical Error, TE)警報。 |