由財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(醫策會)承接衛生福利部病人安全提升計畫,在2016年針對幾項高風險醫療作業流程,成立人因工作小組,藉以運用人因的觀點檢視各醫療作業流程,並提出可能的改善建議。化療藥品靜脈注射給藥作業為其中之一項,期間共訪視四所醫療機構,兩所為醫療中心、兩所為區域醫院,地點涵蓋北、中、南三區。訪視成員由醫師、藥師、護理師,以及人因專家共同組成,訪視方法以觀察與訪談等方式收集資料,最後彙整與討論後提出改善建議。以下先簡介人因的概念與常用的方法,再就化療藥品靜脈注射給藥作業各階段說明檢視的結果。 |