應用人因工程防範醫療人為失誤

從人因工程的觀點應該如何看待人為失誤？傳統的觀點受到行為主義心理學（Behaviorism Psychology）的影響，重視以誘因技術（正／負增強、消除與懲罰）改變外顯的行為，並不看重人們內心如何及為何決定做出該行為，因此人為失誤被認為是不良事件（adverse events）的原因，而系統本身被假設為是相對安全的；受過完善訓練的人員應該清楚系統的風險並保護系統的弱點，因此安全的問題主要來自不可靠的人員本身。解決的方法則是透過加強人員訓練與程序標準化、自動化，必要時還可以加以處罰。這樣的心態可以用「找出壞蘋果」（removing bad apples）來比喻：只要挑出一籃蘋果中腐爛的幾顆，就可以確保其他蘋果的新鮮（安全）。然而任何稍有安全概念的人都知道「意外沼澤」的概念：意外就像沼澤中的蚊子，你可以一隻隻消滅它們，但它們還會再來（you can swat them one by one, but they still keep coming）－－除非你能找出意外的源頭（安全問題的沼澤）。所以找出爛蘋果（將醫療疏失歸咎於人為失誤）並不能夠保證整個系統的安全，而是應該找出蘋果腐爛的原因（為何會發生人為失誤）。