重要的醫院品質管理系統參考指標——病人安全文化

A Critical Reference Guideline for the Quality Management System in Hospitals – Patient Safety Culture

在台灣，病患與家屬對於醫療院所可能最關心的品質管理系統之一，應該是希望醫療院所能夠建立自我的異常事件報告系統（incident reporting system）。異常事件的通報通常在高危險行業中發起，最早起源於航空業被視為發現系統內部問題的系統，並自願性通報藉由這系統資料分析，改善過失與檢討；而在醫療產業則於1999年由美國國家科學院醫學研究所（Institute of Medicine）出版了 To Err is Human: Building A Safety Health System報告後，逐漸引起世界各國政府與醫療機構的重視，以瞭解建立內部異常事件通報系統的重要性。例如英國政府在2001年7月正式成立國家病患安全機構（National Patient Safety Agency）負責全國醫療不良事件的資訊收集與分析，並藉由教育訓練的推廣與改善活動的推動來降低醫療疏失的再次發生，該機構建立獨立的、不以懲罰為手段、鼓勵主動通報的醫療不良事件通報系統，藉由醫療不良事件的揭露來建立起更安全的醫療體系。