利用FMEA來預防「鉀離子假性危險值」案例分享

本實驗室在104 年實施以病人安全為出發點之風險管理，將檢驗前、中、後可能的潛在失效模式列出，鑑別出病人危害清單，利用醫策會公告的風險評估矩陣（SAC Matrix），評估準則如（表一），依據事件嚴重度及事件可能發生頻率為軸呈現之風險矩陣，評選高風險流程，作為風險控管之目標。