運用醫療失效模式與效應分析提升門診X光檢查流程安全

Using Healthcare Failure Mode and Effect Analysis to Improve X-ray Examination Safety in Outpatients

臺灣病人安全通報系統（Taiwan Patientsafety Reporting system，簡稱TPR）年度統計資料顯示，2009至2013年前5名的異常事件類別為藥物事件、跌倒事件、管路事件、傷害事件以及檢查檢驗事件。其中放射檢查類為檢查檢驗事件的第二大項（24.6件／百件），2013年放射檢查類異常事件多數為無傷害層級以下（有傷害佔11.8%）。檢查檢驗事件發生的可能原因，主要以「與人員個人（人為）因素相關」最多（79.5件／百件）；「與工作狀態／流程設計（系統）因素相關」次之（44.1件／百件）。