應用戴明理論於病患跌倒改善方案

本病房為50床的成人血液腫瘤科及腎臟科病房，平均約有40~50％病人年紀大於60歲，由於疾病及治療因素使身體更加虛弱，因而經常有病人發生跌倒，跌倒意外事件也佔病房所有意外事件70％，89年第一季開始有逐漸增加趨勢（0.14％），故筆者希望藉由戴明（Deming）理論之PDCA品質改善手法來降低住院病人跌倒發生率，於是89年1月開始查閱相關文獻，2月實地訪談跌倒高危險群之病人及陪伴者，瞭解其對跌倒之認知，並分析87年1月至89年3月病房「跌倒意外事件報告表」，發現導致病人跌倒的主因為「病人虛弱無力未尋求協助」、「病人及陪伴者認知不足」、「主護無持續評估病人的危險因素」。