超越人與機械的事故調查：近觀高危險產業的事故原因

試圖改正操作員的行為來防止人為失誤，既無法矯正根本問題，也無法預防重大災害的發生。組織的安全焦點不應該只放在以行為為基準的安全上，安全系統也是同等重要，因其能更準確的評估公司的安全狀態。美國化學安全委員會（US Chemical Safety and Hazard Investigation Board, CSB）的調查報告，說明為何應超越操作員的行動和決定來瞭解事故真實原因。