給藥中斷會造成護理人員給藥的專注力下降,導致發藥時間延長、給藥錯誤和延遲其他治療等作業異常。運用「給藥過程觀察記錄表」實地觀察及錄音的方式收集資料,發現單位141人次的給藥中有 78人次的中斷,中斷率為55.3%,確立導因為(1)行動護理車上找不到藥,(2)行動護理車上醫衛材不足,(3)醫師詢問護理人員病人生命徵象,(4)處理大量點滴問題。運用資源共享、守望相助技巧、團隊成員的分工整合、藥物及醫衛材擺設的流程設計,中斷率由55.3%下降至13.3%,達專案目的。正面改善護理人員工作環境,值得平行推展。 |