運用跨領域團隊合作照護模式於一位糖尿病結核病患之護理經驗

A Nursing Experience of Implementing Interprofessional Practice Model on a Diabetic Patient with Tuberculosis

本文描述一位多重疾病、多重問題、複雜度高的老年糖尿病結核病患，經由跨領域團隊合作照護模式的經驗。護理期間為2011年11月23日至2012年2月23日止。透過會談、電訪、病歷查閱及跨領域團隊合作會議等方式收集資料，運用整體性評估發現個案有營養不均衡：少於身體需要、不遵從藥物醫囑及無效性健康維護能力問題。筆者依據個案問題，召開跨領域團隊的病例討論會議，提供各專業領域成員一溝通平臺，並與個案及家屬達成照護及藥物治療策略上的共識，提供適合個案之護理計畫，包括個人化營養介入、關懷員親視用藥、電話提醒、運用社區資源等策略，協助個案克服用藥及定期就診障礙。最後，經由跨領域團隊的合作照護之下，改善了營養狀況及血糖控制。