加護病房病人疾病嚴重度高,抗生素用藥多,引起抗藥性問題日趨嚴重,而易引起多重抗藥性之感染,嚴重者甚至死亡。美國評鑑聯合會 (JCAHO) 在99-100年醫療品質及病人安全工作目標中指出,醫療照護相關感染事件應視為警訊事件處理,並進行環境因素與管理流程等系統面改善。本單位於2009年8月至10月共檢驗出二例鮑氏不動桿菌個案,及二例多重抗藥性鮑氏不動桿菌個案,故成立專案小組,經現況分析發現護理人員對多重抗藥性鮑氏不動桿菌照護認知不足、無病室環境設備清潔消毒原則、病室環境管理不當。經改善方案:舉辦在職教育課程、製作病室環境設備清潔消毒原則、規劃病室環境物品擺放,經上述改善方案實施後,無新增交互感染個案數,也提升病患照護品質。 |