運用六標準差及醫療失效模式手法降低小兒科門診開方鍵入錯誤率

Using 6-Sigma and Healthcare Failure Mode and Effect Analysis to Reduce Pediatric Outpatient Entry Error during Prescribing

目的本研究目的為分析檢討本院小兒科醫師處方鍵入錯誤，找出錯誤的根本原因及改善方案，以達成病人用藥安全目標。 材料與方法本文運用六標準差DMAIC以及醫療失效模式與效應分析手法，降低小兒科門診處方鍵入錯誤率。改善措施包括更改醫囑藥名呈現內容及方式、新增資訊系統警示及阻擋、增加醫護人員教育訓練等。 結果結果發現處方錯誤率由0.50%降至0.22%，換算Sigma之後，由5.14Sigma提升至5.35 Sigma。改 善前有20項失效模式需加以改善，改善後各項模式皆已有有效衡量控制方式，或危害指數低於8分， 達顯著的改善成效。 結論維護病人用藥安全需要跨部門團隊活動，期望前端醫療人員能儘量降低錯誤，後端人員加強偵測 能力及發揮阻擋能力，以達用藥安全目標。