在台灣建立一個較安全的用藥制度

Implementing a Safer Medication System in Taiwan

近年來，醫療體系的安全性受到公眾全面性的檢視，美國醫療機構聯合評鑑協會（Joint Commission on Accreditation of Health Organizations; JCAHO）因此於2003年的評鑑標準將醫療體系的安全性列為評鑑重點。我國在健保實施總額預算導致醫療品質可能下降及消費者意識逐漸抬頭之際，醫療體系的安全性預期很快會面臨相同的挑戰。由於藥物治療在醫療行為中不可或缺，用藥安全也將成為非常重要的課題。任何醫療事故的發生常是一連串的因素與疏失造成的。以 Smetzer等人所報導的美國丹佛市事件為例：西元1996年10月丹佛市一家醫院一位健康的新生兒誕生不久後，醫療人員得知母親有梅毒病史，但由於語言問題，不知梅毒是否已經過治療。醫師於是為此新生兒開立 『Penicillin G benzathine 150,000 U IM』之醫囑，藥師將醫師手寫的150000 U的U看成0，給了十倍的劑量，由於該藥師不熟稔小兒科劑量，此藥又非該院處方集藥品，沒有警覺到此失誤。又由於給的注射藥容積頗大，如果肌內注射，須注射許多部位，雖然藥廠在針筒上註明『I.M. use only 』但因不明顯，兩位護士沒有注意，且為了減低新生兒的痛苦，因此以靜脈注射此藥，造成該新生兒的死亡。美國安全用藥作業協會（Institute for Safe Medication Practices; ISMP）針對上述醫療疏失進行分析，總共發現50點失誤 之處，包括護理人員、藥師、醫師、藥廠、醫院開方系統、藥品資訊系統等，只要其一能及時發現錯誤，悲劇可能就不會發生，因此無法只責怪其中一個環節。如同這個案例，醫療疏失的產生往往是由於醫療體系的缺失，對犯錯個人的定罪或苛責並無法避免同樣的疏失再度發化。醫藥疏失不只會傷害病患，對醫療人員本身也是極大的傷害，實際在照護病人的醫療人員握著醫療體系的刀鋒，而握著刀柄的卻是擁有最多資源的人（如行政主管）一個醫療體系的領導者，應體認醫療體系本身可能是最大的風險因素，推動建立一個安全的醫療體系應是責無旁貸。