總額支付制度下檔案分析的轉機與危機

總額制度實施後，醫療費用的總額已經設定，如何將有限的醫療資源做最有效的運用，是今後醫界及健保局共同努力的方向。醫療院所不當的醫療模式及行為，也會造成點值的浮動及總額經營的風險。中央健康保險局在為民眾購買健 康的理念下，醫療服務審查已轉為民眾醫療品質把關為主軸，今後個案審查以朝重點管理方向改革，以增進審查的公平及效率，檔案分析則以醫療品質的監測及審查為主軸，以確保健保醫療品質，為民眾健康把關。南區牙醫保險委員會於民國八十八年率先全國採用電腦輔助審查方式以降低人為主觀的影響，建立公正透明的審查制度，減少不必要的醫療服務量，使得該區在點值控制及爭議的案件一值非常穩定沒有忽高忽低的問題，且利用檔案分析管理的方式成功的與二十八家異常醫療院所協商，並經長期的輔導追蹤，發現院所大都願意配合南區保險委員會的運作而修正其醫療模式及行為，就二十八家醫療院所的申報金額整體而言也都有所改善，並有近三分之二的院所達顯著性（無母數統計分析Wilcoxon Test），能達統計學上的顯著性表示其金額需下降改善至某些程 度，因此長久以來所衍生的周邊效益絕對遠超過所核扣的一千三百多萬元，在總額支付制度同儕制約的控管下，有此成績實難可貴。但現階段檔案分析在執行面上法源不足的問題及檔案分析控管與人性面上的衝擊，將是本文探討的主題。