以錯誤為師——鼓勵院內異常事件通報

Learning from Mistakes–Encourge Informing Irregular Events

病房的護士原本要給病人施打甲藥， 卻錯拿外觀相似的乙藥，若將錯誤的藥物用在病人身上，我們稱之為「意外事件」或「異常事件」。這類異常事件不但可能造成對病患的傷害，也會嚴重打擊臨床照顧人員的信心。台北榮總教研部研究員郭正典先生曾撰文指出：只有將意外事件的處理和對肇事者的懲罰脫勾，才能使意外事件的發生及早獲得通報，以縮小傷害面，也才能夠讓類似事件的再發生被避免。