運用根本原因分析手法改善用藥安全性——個案研究

Using Root Cause Analysus to Improve the Safety of Medication: A Case Study

促進病人安全及品質已為醫療機構的重要議題，故醫療團隊亦需要學習品質管理運用技巧於照護系統中。醫策會於2004年起大力推動異常事件根本原因分析，重點在於找出系統及組織的缺失，而非對個人譴責。本文以門診皮膚科用藥異常事件進行根本原因分析，對於用藥安全具有極佳的教育意義。透過時間序列表及原因樹分析，發現根本原因為藥品容器外觀相似及擺放位置相近，缺乏腐蝕性藥品與一般藥品使用及標是標準作業流程，除了制定標準流程及物質安全資料表，更改藥品的包裝並將腐蝕性藥品分開置放，以降低因環境及流程因素導致犯錯的可能性，並以屏障分析評價改善方案的成效，截至目前為止未再發生類似事件，更將此一改善方案平行展開至全院其他腐蝕性藥品，並統一全院危險藥品的標示，以系統概念來改善醫療疏失問題，有效改善全院用藥的安全性。